上诉人：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编
被上诉人：_________________姓名、性别、出生年月日、民族、住址、电话、邮编
上诉人因___________________一案，不服_____________人民__________年__________月__________日作出的()__________字第__________号民事判决(或裁定)，现提出上诉。
上诉请求：_________________
_____________
事实与理由：_________________
_____________
此致
_____________人民
附：_________________本上诉状副本__________份。
上诉人：______________
__________年__________月__________日